鳳臺縣以醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)為核心抓手，通過“院端實時提醒、經(jīng)辦智能審核、稽核精準執(zhí)法”三維聯(lián)動機制，全面重塑醫(yī)保基金監(jiān)管流程，為守護群眾“救命錢”打造智能化、精準化、全鏈條的堅實屏障。

前端預警，院端信息系統(tǒng)實時監(jiān)控，筑牢違規(guī)行為“防火墻”。該縣拓展身份識別、視頻監(jiān)控等功能，嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥規(guī)定。全縣定點醫(yī)療機構全面升級身份核驗系統(tǒng)，配備人臉識別終端及視頻監(jiān)控設備，確保就醫(yī)購藥“人證合一”，源頭杜絕“假病人”“假病情”。將醫(yī)保規(guī)則庫深度嵌入醫(yī)院HIS、藥店管理系統(tǒng)，對超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費等高風險行為進行實時彈窗干預，引導醫(yī)務人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保支付政策，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，確保診療、檢查、用藥合法合規(guī)合理。健全管理制度，加強內控管理，全面準確記錄，及時將藥品耗材的采購、使用價格、數(shù)量等“進銷存”情況和醫(yī)保基金結算清單等監(jiān)督管理、協(xié)議管理所需的全量信息數(shù)據(jù)報送醫(yī)保經(jīng)辦機構。縣醫(yī)保部門動態(tài)監(jiān)測價格波動與異常流向，使監(jiān)管視野穿透至醫(yī)藥供應鏈末梢。

中端攔截，經(jīng)辦智能審核全覆蓋，擰緊基金支付“安全閥”。充分運用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構申報費用進行全面審核，實現(xiàn)醫(yī)療費用智能審核全覆蓋，嚴把醫(yī)保基金支付審核“第一道防線”。全面完成縣域內150余家定點醫(yī)藥機構端事前提醒、事中預警等系統(tǒng)接口改造及聯(lián)調聯(lián)試工作，實現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)100％覆蓋。加強醫(yī)保費用信息的收集、歸類、分析，進一步建立健全醫(yī)保費用線上初審、復核、申訴、核實、審批、處理、反饋等環(huán)節(jié)的內部管理機制，合理設置每個環(huán)節(jié)審核內容、辦理時限等，推進審核自動化和材料電子化，規(guī)范自由裁量、堵塞審核漏洞。建立“系統(tǒng)初篩——人工復核——爭議會審”三級審核機制，壓縮單筆結算審核時限，提升審核質效。對通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并核實的違規(guī)申報費用，依照協(xié)議約定予以拒付，并將拒付費用情況及時反饋定點醫(yī)藥機構。

后端閉環(huán)，大數(shù)據(jù)精準稽核，鍛造監(jiān)管執(zhí)法“手術刀”。充分運用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，針對不同類型、不同級別的定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查，確定年度重點監(jiān)管領域；及時分析研判智能審核發(fā)現(xiàn)的疑點信息，精準實施日常稽核、現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的智能化、精細化水平。建立“系統(tǒng)預警——現(xiàn)場稽查——信用懲戒”聯(lián)動機制。定期梳理日常稽核和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，切實將醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應用結果與醫(yī)保基金結算支付、醫(yī)保協(xié)議履行、醫(yī)保信用管理等情況直接掛鉤。

（記者　賈靜）